今年以来，县医保局创新医保基金监管方式，在建设智能监控系统、完善基金监管体系、推动医保法治建设等方面取得积极成效。

　　一、多方参与，创建新型监管模式。一是建强专业监管体系。制定《永丰县关于推行医保基金监管网格化管理的实施意见》，建立横向到边、纵向到底的监管网络，构建了医疗保障基金无盲区和无缝隙监管格局。二是引入第三方监管力量。引入第三方监管人员参与日常稽核检查，明确第三方参与监管的职责和界限。2022年3-5月，联合第三方监管人员对医疗机构进行门诊特殊慢性病审批专项治理，经核实追回医保基金11.56万元。三是构建社会监督机制。制定《永丰县医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》，组建监督员队伍，聘任人大代表、政协委员、律师、志愿者、基层干部等10名人士为医疗保障社会监督员，参加打击欺诈骗保专项治理等行动，完善医保基金监管方式改革体系机制。四是协同联防联控机制。形成与卫健、市监、财政、审计、公安、纪检监察等部门，相互配合、共同尽责的医保基金监管联防联控机制，统筹推进医疗保障基金监管。

　　二、智能管控，提升监管工作效能。一是推进智能系统。在全县定点医药机构开通医保联网结算的定点医疗机构启用医疗保障信息平台智能监管系统，深入推进监管方式改革。智能监管系统设置了58条监控规则，通过审核引擎每月对医疗机构发生的所有医保结算单据进行全明细审核，实现医保监管无死角、全覆盖。县医保局还将针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控效能。智能监管系统建立了系统机审、医保部门初审、医疗机构申诉、医保部门复审、补差、终审环节和关闭共7个环节的闭环式审核流程，并明确每个环节的办理时限，着力打造“事前提醒预防+事中监督控制+事后核查追责”全流程监管的医保智能监管平台。制定审核规则和审核流程，覆盖险种包括职工医保、居民医保、大病保险、生育保险、医疗救助等。实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。二是在线实时监控。医保基金监管人员通过场景监控系统应用服务，精准识别“冒名就医”“挂床住院”“虚假就医”“多卡集中购药”等社会热点关注的“骗保行为”。同时能够形成事前预警、事中控制和事后追溯的全过程智能监管，构建违规“防火墙”。一方面减轻了人工审核工作量，提高了监管效率；另一方面促使医药机构增强自律性，主动优化出入院标准把握、诊疗行为、治疗收费等医疗行为。目前全县306家医药机构全部上线试运行。三是加强数据分析。系统试运行以来，已完成9750余人次监控认证，占就诊人次60%以上，累计触发预警信息3476次。开展“双线”稽核。对线上大数据筛查发现的典型、共性和涉嫌金额较大的问题，不定期开展线下稽核检查。共筛选事前提醒1.6万次，事后审核疑点2万条，涉及金额768万元，追回违规基金98万元。

　　三、规范运营，促进医药机构自律。一是建立信用承诺制度。与全县定点医药机构法人签订承诺书，医保定岗医师签订服务协议。二是建立投诉举报机制。制定《永丰县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》，规范投诉举报受理范围、奖励标准和处罚种类等相关内容，并及时兑现奖励资金。

　　四、结果导向，注重改革工作实效。一是医保基金安全更有保障。2022年全县参加基本医疗保险427798人，医疗保险基金收入 3.48亿元，县域内支出2.55 亿元，累计结余 1.17 亿元，其中，统筹基金累计结余0.89亿元。基金收支总体平衡、略有节余。二是医保基金使用更趋合理。近年来，医疗费用的增长速度过快，超过医保基金增长速度，为了防止入不敷出的情况，我们实行总额预算基础上的以按病种付费、床日付费为主的多元复合式费用支付方式。2022年对全县50家定点医疗机构按照下达的控制指标，医疗机构自觉履行好控制主体责任，按计划管好用好医保资金，严格控制不合理费用增长，有效预防了基金风险，今年的住院率、住院人次、住院次均费用比上年度都呈下降趋势。三是医药服务行为更为规范。今年1-11月，全县共违法违规处理82家，其中拒付/追回资金57家，行政处罚6家，追回、拒付、核减违规医保基金904.63万元，行政处罚89.47万元，主动曝光违法违规典型案件58例，有力规范了定点医药机构的服务行为。